Kemik iliği nasıl incelenir?
Prof. Dr. Mahmut Bayık
Kan bilimi (hematoloji) ile uğraşanların (hematologlar) kanla ilgili pek çok olayda görmek istedikleri yer kemik iliğidir. Kemik iliği kanın esas yapım yeri olduğu için kan yapımı ile ilgili herhangi bir aksaklığı birebir görebilmenin yolu kemik iliğini incelemektir.
Kemik iliği hasta yüzükoyun yatarken leğen kemiği özel bir iğne ile delinerek alınır. Önce özel ilaçlarıyla cilt temizliği yapılır. Daha sonra kemik iliğinin alınacağı bölgede kemik (üzerini örten ve periost diye bilinen zarı) bir anestetik madde zerk edilerek uyuşturulur. Bu işlemlerden sonra özel iğne kemik içine sokulur ve iliğin olduğu yere kadar ilerletilir. İğne yerine gelince bir enjektör yardımı ile ilik dokusu emilir (aspirasyon). Aspire edilen ilik lam denilen bir cam üzerine yayılır, kuruduktan sonra özel boyaları ile boyanıp mikroskop altında incelenebilir. Kemik iliği aspirasyonu ile kan yapan kök hücreler ve bunlardan oluşmakta olan değişik olgunlaşma evrelerindeki kan hücreleri incelenebilir. Bu işlemi yapmakta kullanılan iğne iliğin içinde ilerletilirse ilik dokusu iğnenin içine girer. İğneye çeşitli hareketler verilerek iğne içindeki ilik dokusunun yerinden kopması sağlanabilir. Daha sonra çıkarılan iğnenin içinde kalan ilik dokusu özel ilaçlı sıvısı içinde değişik işlemlerden geçirilerek kesitler alınıp boyanarak tetkik edilir. Bu işleme kemik iliği biyopsisi denir ve hematolojik patoloji konusunda uzmanlaşmış patologlar tarafından değerlendirilir. Kemik iliği biyopsisi kök hücreden kan yapımını kemik iliği stroması içinde değerlendirir. Yani biyopsi ile aspirasyonun yeri ve kıymeti farklıdır. Bu nedenle çoğu kez daha geniş bilgi için bu iki işlem aynı anda yapılır.
Kemik iliği aspirasyonu cam üzerine yayılıp, özel boyalarla boyanarak mikroskop altında değerlendirildiğinde kemik iliğinde yer alan en genç ve olgunlaşmamış hücrelerden giderek olgunlaşmış olanlar ve kan dolaşımına katılmaya hazır hale gelmiş hücrelere kadar bütün hücreleri görmek mümkündür. Hematolog’lar kemik iliğindeki bu hücreleri görünümlerinden (morfoloji) tanırlar. Hangi hücrenin sonunda hangi hücreyi oluşturmak üzere hangi olgunlaşma evresinde hücre olduğu tanınır. Normal koşullarda yürüyen bir kan yapım süreci (hematopoiesis) içinde genç, olgunlaşmakta olan hücrelerin oranlarında değişiklikler (azalmalar veya çoğalmalar) veya hücrelerin görünümlerinde normale göre sapmalar olması hastalık olarak kabul edilir. Hücre görünümleri normal olduğu halde özellikle oransal değişiklikler olması hali bazı zorlanmalar halinde gelip geçici olarak ve durumu kurtarmak için oluyorsa bu durum hastalık değildir. Örneğin bir kanama veya kan bağışı sonrasında kemik iliğinde eritrosit yapan genç öncül hücreler ve olgunlaşmakta olan eritrositlerin oranı artar. Aynı şekilde bir enfeksiyon halinde lökosit yapan öncül hücreler ve bunlardan gelişen olgunlaşmakta olan hücrelerin oranı artabilir. Öyle ise bir hematolog sadece bu hücrelerin görünüm ve oranlarındaki sapmalar dışında böyle normal dışı durumların kan hastalıkları veya kan hastalığı dışı olaylarla ilişkisini de değerlendirmelidir.
Kemik iliği biyopsileri kemik iliğinde kan yapımına katılan hücre oranını değerlendirmekte ve kemik iliğinin stroması ile kan yapımında olan hücrelerin birbirleri ile etkileşimleri ve orantısal dağılımları için bilgi verir.
Olgun kan hücresini yapmak için değişimler geçirmekte olan kök hücreler sonunda hangi hücreyi yapacaksa o hücrenin erken dönem hücreleri olarak gelişimlerini sürdürürlerken hücre yüzeyinde içinde bulundukları olgunlaşma dönemine ait yapılar taşırlar. Aslında her hücre çevresindeki ortam ile iletişimini hücre yüzeyinde bulunan bazı karbonhidrat, protein ve yağ yapısında veya bunların kombinasyonu ile oluşmuş moleküller vasıtasıyla yapar. Bu moleküller hücrelerin diğer hücreler tarafından yollanan sinyalleri alması, çeşitli büyüme faktörlerinin bu hücreler üzerinde etkilerini gösterebilmesi, bu hücrelerin görevlerini yapacakları yerlerde yerleşebilmeleri ve hücrelerin birbirleri arasındaki etkileşimi sağlamada önemli roller alırlar. Kan hücrelerini oluşturmak üzere değişik olgunlaşma evrelerinden geçen hücreler de içinde bulundukları olgunlaşma döneminde gelişmeleri için kendilerine lazım olacak sinyal ve desteği sağlayacak moleküller taşırlar. Bir sonraki gelişme döneminde bu molekülerden artık işi bitenler kaybolurken yeni olgunlaşma dönemi için gerekli olanlar hücre yüzeyinde belirirler. Günümüzdeki gelişmelerin ışığında artık bizler her olgun kan hücresini oluşturan değişik evrelerdeki hücrelerin gelişme evrelerinin her birinde hücre yüzeyinde bulunan moleküler yapıların neler olduğunu bilmekteyiz. Bu moleküler yapıların hangilerinin hücre yüzeyinde bulunduğunu tespit etmek de mümkündür. Tabii ki bu molekülleri tanımak, bu molekülleri belirleyecek karşıt yapıları oluşturmak (rekombinant moleküller) bunları işaretleyerek tespit edebilmek (flow cytometry=akım sitometrisi) teknolojideki çok hızlı ilerlemeler sayesinde olmuştur. Bütün bu teknolojik gelişmeleri kullanarak kemik iliğinde bulunan hücrelerin hangi olgun kan hücresinin hangi gelişme evresindeki hali olduğunu tespit etmek artık sadece görünümleri ile değerlendirmeye bağlı olarak değil fakat moleküler yöntemlerle ve daha büyük bir duyarlılıkla yapılabilmektedir.
Kemik iliği aspirasyonu ile alınan hücreler ayrıca kromozomlarında meydana gelmiş olan anormalliklerin tespiti için de kullanılırlar. Biraz aşağıda anlatacağım kromozom anormalliklerini tespit etmenin değişik metotları vardır. Bu konu sitogenetik biliminin konusudur. Anormal klonun hangi kromozom bozukluğunu taşıdığının saptanması hastalığın tanısı ve hastalığın ileriki davranışları için önemli bilgi verir. Bu bilgi sayesinde hastaya uygulanacak tedavinin yönü belirlenir.