Kemik iliğinde kan yapımına dair bozukluklar
Prof. Dr. Mahmut Bayık
Kan yapımı (ve vücuttaki işlevlerin hepsi) tamamen kontrollü ve tamamen hiyerarşik bir düzen içinde yürür. Bazan kan yapımı sırasında normalden sapmalar olabilir. Aslında kan yapım işi (diğer dokularda da hücre yenilenmesini gerektiren çoğalma işlemleri) kontrollü biçimde hücre çoğalması ve farklılaşması ile olur. Her gün milyarlarca yeni hücrenin yapıldığı vücutta (sistem ne kadar iyi çalışıyor olsa bile) hatalı üretimler olur. Çünkü bir çoğalma işlemi, daha önce çoğalma işlemini tamamlamış bir hücrenin belli bir süre istirahat ettikten sonra tekrar uyanarak çoğalma için gerekecek gücü ve malzemeyi depolaması, çoğalma işleminde görev alacak hücre elemanlarının bu görev için yeterince güçlenip birikim yapması ve bölünerek bir hücre iken iki hücre olacak genetik malzemenin ve destek elemanlarının yeterli düzeye geldikten sonra bölünme işleminin gerçekleşmesi ile olur. Hücre siklusu (devinimi) ismiyle bildiğimiz bu işlemlerdeki herhangi bir aksama hatalı hücre yapımı ile sonlanır. Özellikle genetik bilgiyi taşıyan kromozomların uygun oranda iki kısma ayrılmaması (hipo veya hiperploidi), veya kromozomlarda olabilecek kırılmalar, kırılmış parçaların başka kromozomların yapıları içine yerleşmeleri (translokasyon), kırılmış kromozomların yok olmaları (delesyon) veya kromozomların kırıldıktan sonra bu kez ters dönerek aynı veya başka kromozomlara yapışmaları (inversiyon) sonunda anormal yapıda tuhaf özellikleri olan hücrelerin oluşmasına yol açar. Kromozomlardaki bu anormalliklerin oluşması bazı iç veya dış faktörlerin uyarısı ile gerçekleşebilir. Bazen da bu tür tuhaflıkların oluşmasını açıklayacak bir neden bulunamayabilir. Aslında bu aksaklıkların oluşmasının uygun açıklamaları vardır da biz hepsini bilmemekteyiz. Bilim bunları çözme yolunda ilerlemektedir.
Hatalı üretilmiş ve gerçek görevini yapamayan, hatta kendi başına başka işler yapmayı kendine iş edinen bu hücreler, bağışıklık sisteminin hücreleri tarafından yüzeylerinde taşıdıkları normalde olmayan işaretler aracılığı ile tanınırlar ve yok edilirler (kanser immünolojisi). Yani daha işin başından hatalı gelişme önlenir.
Her ne sebeple olursa olsun normalin dışında bir hücre gelişimi bağışıklık sistemi tarafından yok edilmeye çalışılırken normalden sapmış olan hücre de (her canlının yaptığı gibi) kendini kurtarmaya, çeşitli yollarla bağışıklık sisteminden saklanmaya, onu kandırmaya çalışır (tümör kaçış yolları). Anormal hücre bu kaçış olayında başarılı olursa çoğalarak güçlenir. Anormal hücreler bir kan hücresinin gelişim evresinde herhangi bir olgunlaşma kademesinden kaynak alabilirler. Artık bu hücreler anormal olduklarına göre öncelikle herhangi bir hiyerarşik düzeni tanımadan çoğalırlar. Çoğalmaları gerekli mi? yoksa değil midir? bu hücreler için önemli değildir. Bunların tek düşündüğü kendileridir. Hiçbir düzene bağlı olmadan, olgunlaşmadan, hiçbir görev yapmadan sadece çoğalırlar. Enerji kaynakları bedendir. Bedeni sömürürler. Anormal hücreler hücre yüzeylerinde normalde olmaması gereken moleküller ve yapılar taşırlar. Bu özellikleri onların normal hücrelerden ayrılmasını sağlar. Hücrelerin yüzeylerinde anormal özellikler taşıyan yapılar taşıması onların gelişme ve sonsuz çoğalmaları (veya işlerini iyi yapmamaları) için gerekli olabilir. Üzerinde taşıdıkları bu anormal yapılar bu hücrelerin kaynağı (myeloid veya lenfoid hücre kaynaklı) ve huyu hakkında da bilgi verir. Tıp dilinde bu tür anormal hücreler kanser hücreleri olarak bilinirler. Kan yapımı ile ilgili hücrelerin kanser hücreleri haline gelmesiyle oluşan bu tür hastalıklara kan kanserleri (lösemiler) denilir. Bu hücreler çoğalarak kemik iliğini doldurur, böylece kemik iliğinde normal hücrelerin kan yapımını bozarlar. Ayrıca çeşitli salgılar yaparak da normal kan yapımını engellerler. Bu hücreler hızını alamayarak kan dolaşımına çıkarlar, hatta başka organlarda yerleşerek oralarda da çoğalıp bu organların görev yapmalarını da engellerler. Kan yapılamadığı için yaşlanarak normal ömrünü tamamlayan eritrositler, beyaz kan hücreleri ve trombositlerin yerine yenileri gelmediği için kansızlık, mikroplarla mücadele yeteneğinde bozulma, sık enfeksiyonlar, enfeksiyonlarla başa çıkamama, ve kanamalar görülür.
Kan hücrelerinin yapısal bozukluklarına bağlı hastalıklar her zaman bu kadar ağır olmayabilir. Bazen yapısal bozukluklar hücrelerin olgunlaşma yeteneğini tamamen bozmaz, fakat düzensiz ve programsız olarak çoğalmalarına yol açarlar. Hücrelerin bu çoğalması genel olarak bütün kan hücrelerini ilgilendirse bile bazı kan hücreleri için durum daha belirgin olabilir. Bu tür kanserler kemik iliğini dolduran değişik olgunlaşma evrelerindeki hücrelerin kana oradan da dokulara (başlıca dalak ve karaciğer) ilerlemesiyle sonlanır. Bu tür kan kanserlerine kronik myeloproliferatif hastalıklar (içlerinde bir tanesi de kronik myeloid lösemidir) denir. Bu hücrelerin dur durak bilmeden çoğalmasına yol açan kromozom bozukluklarına yenilerinin eklenmesiyle hastalık akut lösemi şekline dönebilir.
Bazen yapısal bozukluk kan yapımının hatalı olarak sürdürülebilmesine yol açar. Burada kan hücrelerinin kana salınacak olgunluğa erişmesinde sıkıntı vardır. Çünkü olgunlaşmanın bazı evrelerini başarı ile gerçekleştirememe, sonunda yapılan kan hücrelerinin yeterli fonksiyon görememelerine yol açar. Dolayısı ile yeni kan yapımı olsa bile yapılan kan hücreleri sayıca ve fonksiyonları itibarı ile yetersiz olurlar, bu hücrelerin yaşam süreleri de normale göre daha kısa olabilir. Dolayısı ile bu tür hastalığı olan kişiler de kansızlık (anemi), sık enfeksiyonlar, kanamalardan şikayet ederler. Bu grup hastalıklara Myelodisplastik Sendrom (MDS) denilir. MDS de kendi içinde değişik alt gruplara ayrılır. MDS lösemi ile aynı şey değildir. Fakat bu hastalıkta da kan yapımında hem kalite, hem de kantite olarak bozukluk vardır. Bunların bazıları akut lösemiye ilerlerler. Bu hastalığın kaynak aldığı bozukluk da değişik kromozom hasarları olabilir.
Bazen anormal yapıya bürünen kan hücresi lenfoid koldan kaynak alabilir. Bağışıklık sisteminin temel hücreleri olan lenfositlerin hastalıkları akut lenfositik lösemi, kronik lenfositik lösemi, lenfoma, Hodgkin hastalığı, multiple myeloma diye isimlendirilen değişik isimlerle anılan değişik özellikte ve değişik kademelerden kaynak almış kanserleridir. Gerçi bu hastalıklar değişik özellikler taşısa bile hastalığın başlangıcında lenfoid sistemin değişik kademelerinden kaynak alan anormal bir yapıya bürünme ve büründüğü yapının anormal özelliklerini gösteren anormal çoğalmalar vardır.
Lenf sisteminin anormallikleri değişik huy ve davranışlar gösterebilir. Bazıları ortaya çıkmasından sonra -tedavi edilmezse- kısa sürede ölümle sonlanır. Bazılarıysa hastaya belirgin bir zarar vermeden senelerce sessiz kalabilir. Hatta bunların bir kısmı tesadüfen yakalanır. Huyu ne olursa olsun hastalığın yaygınlığı tedavi planlarının yapılması için çok önemlidir ve hastalık tanısı konduktan sonra vücutta nerelerde, ne kadar yaygın olduğunu tespit etmek için bilgisayarlı tomografiler, lenf bezi, kemik iliği biyopsileri gibi metotlarla incelemeler yapılmalıdır.
Bütün bu hastalıklarda ana özellik başlangıçta bir kanser hücresi haline dönmek üzere değişim geçiren bir hücrenin bağışıklık sisteminin zayıflığı veya bu hücrenin kendini iyi saklaması sonucunda yaşama şansı bulması ve tek bu hücreden çoğalan kendine benzerlerin vücudu tahrip etmesidir. Yani bozuk hücrenin (klon) soyundan gelenler sadece onun özellikleri ve huyunu gösteren tek özellikli kanser hücresi topluluğu haline gelmektedir (monoklonalite). Halbuki normal kan yapımı sırasında değişik sayıda kök hücreden kaynak alarak olgunlaşan ve çoğalan hücreler topluluğu vardır. Bunlar belli düzen içinde aynı hedefe doğru yürüseler bile kaynak aldıkları kök hücreler çok sayıdadır ve bu hücrelere ait yapısal nüansları bünyelerinde barındırırlar (poliklonalite).
Kemik iliğinde kan yapımını ilgilendiren bir diğer hastalık ise kemik iliğinin susması ve kan yapmamasıdır. Bir başka deyişle kemik iliği normal kan yapımı işine son vermiş ve çöl gibi bomboş kalmıştır. Bu hastalarda kemik iliği yağ dokusunun istilasına uğramıştır. Hastaların yaşlanarak yıkılan kan hücreleri yerine yenisi yapılmamaktadır. Buna bağlı olarak kanda eritrositler, beyaz küreler (bilhassa lökositler) ve trombositler sayıca çok az değerlere düşerler. Bunun sonucunda kansızlık (anemi), hastalıklara direncin azalması ve sık yaşanan ve tedavisi güç olan enfeksiyonlar ve kanamalar görülür. Burada kök hücre veya kök hücrenin evini oluşturan kemik iliği stromasına ait birtakım bozuklukların bu hastalığın oluşmasına neden olduğu düşünülür. Aplastik Anemi adıyla bilinen bu hastalığın oluşması için bilinen bazı sebepler vardır. Bunlar arasında çeşitli ilaçlar, kimyasal maddeler, ağır metaller, radyasyon, çeşitli virus enfeksiyonları sayılabilir. Hastaların üçte ikisinde gerçek bir sebep gösterilemez. Bunların bir kısmının bağışıklık sisteminin kendi hücrelerine (yanlış olarak) saldırısının hastalığın sebebi olabileceği düşünülür. Her ne sebeple olursa olsun sonuç kan yapımının durmasıdır.
Bazen kan yapan kök hücre ve kemik iliğinin kendi hücreleri (stroma) sağlıklıdır. Ancak kemik iliği başka bir yerdeki kanser hücreleri tarafından işgal edilmiştir. Her türlü kanser kemik iliğine de atlayabilir (metastaz) fakat kemik iliğini işgal etmeyi en sevenler meme, akciğer, mide-barsak sistemi kanserleridir. Kemik iliğinin bu şekilde işgal edilmesi de kan yapımını bozarak kansızlık (anemi), kanamalar, enfeksiyonlara dirençte azalma yapabilir.